吉林财经大学函授《保险学》学习课程-健康保险的经营风险及其影响因素分析

院校:吉林财经大学 发布时间:2021-04-10 09:24:25

    健康保险的经营风险及其影响因素分析

    (一)健康保险的经营风险

    健康保险的经营风险主要是指医疗费用或医疗成本的不确定性风险,即实际的医疗费用支出和收人损失经常会偏离预期结果,从而使得健康保险的经营充满变数。保险人、被保险人和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突是健康保险经营风险产生的根本原因。健康保险的经营风险控制通常简称为健康保险风险控制,是指利用风险管理的理论与工具,识别、分析各种风险因素对伤病发生率以及伤病发生后经济损失的影响,据此对保险金给付额进行控制的过程。

    要真正做好健康保险经营风险控制,首先要准确识别哪些是影响最终保险金给付的主要因素并定量分析其作用效果。由于健康保险的经营风险控制主要是对医疗费用或医疗成本的控制,因而对医疗费用的影响因素进行分析是进行健康保险风险控制工作的基础和前提。

     (二)医疗费用的影响因素

    影响医疗费用的因素十分复杂,但从作用机制上看大体可以分为三类:影响医疗服务利用的因素、影响医疗服务费用的因素及其他影响因素。

    1.影响医疗服务利用的因素

    影响医疗服务利用的因素,是指能导致医疗服务利用发生或增加其发生概率(频率)的各种潜在因素。一般认为,年龄是影响医疗服务利用的最重要的因素,成年人年龄越大,发生伤病的机会越大。同时,被保险人的性别也是影响医疗服务利用的一一个重要因素,女性通常较男性更多地利用医疗服务。

    除此之外,被保险人的职业、习惯与嗜好、既往健康状况、经济收入、疾病严重程度、距医疗机构的远近和保险计划规定的保障项目、 保障程度等都会影响到被保险人对医疗服务的利用。某些保险人还发现,被保险人对健康保险保障档次的选择也是一个非常重要的影响因素,投保高档次的被保险人更加倾向于接受医疗服务。

    2.影响医疗服务费用的因素

    影响医疗服务费用的风险因素,是指能导致医疗服务的单项成本和服务数量增加并影响整个医疗服务费用的各种因素。确定医疗服务费用的主要影响因素并对其作用强度和作用机制进行研究,可以为健康保险的理赔工作提供重要的参考依据。一般认为,对医疗服务利用的概率和频率主要取决于被保险人本身的-些风险特征,而发生门诊和住院以后,医疗费用的多少则主要由医生和医院决定。

    被保险人的年龄、性别和病情等基本情况确实会影响最后的医疗费用,但主要的影响因素还是来自医生和医院,包括医院所在的地区、医院的性质和级别等。最终决定医疗费用的关键因素是医疗服务的治疗过程和治疗方式,包括住院治疗的天数有无手术治疗、有无昂贵复杂的检查和专科治疗方式等。而病人的治疗方式和治疗过程的选择主要取决于医院和病人主管医生的行为。因此,要有效控制医疗费用,必须在医院和医生的行为控制上下工夫。